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지식연구소

스위스 치즈 이론, 휴먼 에러와 사고에 대한 관계 분석 알아보기

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안녕하세요. 오늘은 스위스 치즈 이론에 대해서 알아보는 포스팅입니다!

스위스치즈 이론의 모든 것

스위스치즈란?

스위스치즈를 아시나요? 스위스치즈는 위의 대표 이미지로 설정해 둔 사진처럼 노란색에 구멍이 송송 뚫린 치즈입니다. 보통은 애니메이션에서 생쥐가 치즈의 유혹을 이기지 못할 때 등장해서 머릿 속에 그 장면이 그려지시는 분들이 많을 텐데요. 예쁜 노란색에 구멍이 송송 뚫린 재미있는 비주얼 때문에 사람들의 뇌리에도 치즈에 대한 대표 이미지로 박혀 있는 치즈이기도 합니다.

스위스 치즈 이론(스위스 치즈 모델)

그렇다면 스위스 치즈 이론은 무엇일까요? 치즈만 생각하면 언뜻 감히 안 오죠. 스위스 치즈 모델은 휴먼 에러 연구의 대가라고 손꼽히는 영국 맨체스터대학교의 리즌이 제시한 이론입니다. 그는 사고발생 과정에 대해서 치즈 숙성 과정에서 박테리아에 의해 구멍이 송송 뚫리는 스위스 치즈를 가지고 설명했는데요. 그래서 이 연구를 두고 스위스 치즈 이론이라고 부르게 되었습니다.

스위스 치즈 이론에 따르면 사고는 연속된 일련의 휴먼 에러에 의해서 발생하게 된다고 하는데요. 사고가 발생하기 이전부터 사고와 관련한 여러가지 전조 현상이 있다고 전제합니다. 만약 다행히 시간이 흐르는 과정에서 사고방지를 위한 여러가지 기제들이 작동하게 되면 휴먼 에러에 의한 사고는 방지될 수 있는데요. 그러나 이러한 방지 기제와 인간에 의한 휴먼 에러는 완벽하지 않기 때문에 최종적으로 사고까지 이르게 된다는 이론입니다. 여기서 인간과 방어 기제들의 완벽하지 않음을 두고 구멍이 송송 뚫린 스위스 치즈로 비유했답니다. 결국 스위스 치즈 모델에서는 사고를 방지하기 위해선 이 휴먼 에러를 방지하는 게 최우선 과제로 목표하게 됩니다.

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